Anmeldeformular

Vereinbartes Datum* (z.B. 04.07.2014):

Vereinbarte Uhrzeit* (z.B. 09:45):

Vereinbarte Dauer der Sitzung*:

2 Stunden4 Stunden

Vereinbarter Preis*:

280,00 EUR**150,00 EUR**Sonderpreis

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Erkrankungen*:

keine KrankheitenEpelepsiestarkes Asthmasonstige Anfallserkrankungenandauernd starke Schmerzenerhebliche Kreislaufproblemeansteckende Erkrankungen (Hepatitis, HIV ect.)Herz-ErkrankungenProbleme mit Schultern, Armen oder Händensonstige schwere Körperliche ErkrankungenKörperliche oder Geistige Behinderungenin Behandlung bei Psychiater oder Neurologenschwere psychische ErkrankungenAbhängigkeit von MedikamentenDrogenabhängigkeit (außer Tabak)Canabis-KonsumAlkoholabhängigkeitADS, ADHS oder HKS

Erläuterungen zu den Erkrankungen*: (falls zutreffend)

Gewünschtes Behandlungsziel:

RaucherentwöhnungGewichtsreduktionanderes Thema

[honeypot suessspeise]

Gewünschtes Thema:

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** Die Preisangaben verstehen sich inkl. MwSt.